Neonataalne sepsis

Neonataalne sepsis on kolmas juhtiv vastsündinute suremuse põhjus (esimesed on enneaegsus ja sünnitusaegsed tüsistused, nt sünniasfüksia ehk lämbumine, eriti arengumaades). Sepsise diagnoosimist raskendavad sepsist meenutavad mittenakkuslikud seisundid, eriti enneaegsena sündinutel.

Arvestades neonataalse sepsise suurt esinemissagedust ja suremust enneaegsete imikute hulgas ning selle pikemat mõju lapse kasvule ja arengule, on enneaegsena sündinud vastsündinutele empiiriline antibiootikumide manustamine üks kõige tähtsamatest interventsioonidest.

Tänapäeval moodustab neonataalne sepsis 40% kõigist laste surmajuhtudest. Igal aastal sureb maailmas 2,6 miljonit vastsündinut, kolm neljandikku nendest surmajuhtudest leiab aset lapse esimese elunädala jooksul ning peaaegu kõik (99%) juhud on keskmise ja väikese sissetulekuga riikides.

Põhjused

Sepsis on eluohtlik elundipuudulikkus, mille põhjus on organismi ebaadekvaatne reaktsioon infektsioonile (süsteemne põletikureaktsioon systemic inflammatory response syndrome ehk SIRS).

Vastsündinud, eriti enneaegsena sündinud, on vastuvõtlikumad nakkustele. Kaasasündinud immuunsust mõjutab nõrgenenud tsütokiinide tootmine, vähenenud adhesioonimolekulide ekspressioon neutrofiilidel ja kemotaktiliste faktorite väiksem vastus nakkustekitajale. Ema antikehad hakkavad läbi platsenta lapsele liikuma teisel trimestril ja saavutavad maksimumi kolmanda trimestri keskel. Seetõttu on enneaegsetel vastsündinutel märkimisväärselt nõrgem humoraalne immuunvastus. Tsütotoksiliste T-rakkude aktiivsus on samuti vastsündinutel nõrk. Enneaegsetele sagedasti sünnijärgselt tehtavad nahka läbistavad torked ja invasiivsed protseduurid suurendavad seega infektsiooniriski veelgi.

Klassifikatsioon

Sepsist saab jaotada tekkimise aja järgi varajaseks (kui sümptomid algavad < 72 h jooksul sünnist) ja hiliseks (sümptomite teke > 72 h jooksul sünnist) vastsündinute sepsiseks.

Varajane neonataalne sepsis on tavaliselt põhjustatud ema edasi kantud patogeenidest. Arenenud maades on varajase sepsise esinemissagedus 0,9–1,5 iga 1000 elussünni kohta. Kõige sagedamad patogeenid on B-grupi streptokokk (Streptococcus agalactiae, 43–58%), E. coli (18–29%) ning harvematel juhtudel ka Staphylococcus aureus (2–7%), koagulaas-negatiivsed stafülokokid (1–5%), Listeria monocytogenes (0,5–6%) ja teised gramnegatiivsed bakterid (7–8%). Väga väikese sünnikaaluga (< 1500 g) vastsündinutel on sagedam varase sepsise tekitaja erandina E. coli.

Hilist neonataalset sepsist põhjustavad nosokomiaalsed ehk haiglatekkesed infektsioonid. Hilist tüüpi sepsis on ka sagedam sepsise tüüp enneaegsete või pika hospitalisatsiooniajaga vastsündinute seas, sest tihti kasutatakse ravi käigus tsentraalveeni kateteriseerimist, parenteraalset toitmist või mehaanilist ventilatsiooni. Arenenud maades on sellist tüüpi sepsise esinemissagedus 3–3,7 juhtu iga 1000 elussünni kohta. Peamine patogeen seda tüüpi sepsise tekkel on koagulaas-negatiivne stafülokokk (39–54%). Teised tekitajad on E. coli (5–13%), Klebsiella sp. (4–9%) ja Candida sp. (Candida albicans 6–8%, teised Candida liigid 3–4%). Vähem esinevad patogeenid on S. aureus (6–18%), Enterococcus sp. (6–8%) ja Pseudomonas aeruginosa (3–5%). Hilist tüüpi sepsise tekitajad on ka rohkem ravi- ja antibiootikumiresistentsed kui varajase sepsise tekitajad.

Riskitegurid

Riskitegurid neonataalse sepsise ja septilise šoki tekkeks jagatakse suures plaanis kolme gruppi. Emapoolsed riskitegurid on näiteks enneaegne sünnitus (< 37 nädalat), lapse väike sünnikaal (</= 2500 g), ema rektovaginaalne kolonisatsioon B-grupi streptokokkidega, lootevee varane puhkemine, ema sünnitusaegne palavik ja koorioamnioniit. Postnataalse ehk sünnijärgse perioodi riski suurendavad tegurid on näiteks lapse meessugu, sünnikaal < 1000 g, hüpogammaglobulineemia, intravenoosne toitmine, tsentraalveenikateetri olemasolu, mehaanilise ventilatsiooni pikaajaline kasutamine või mõningate ravimite (näiteks steroidid või mao happelisust vähendavad ravimid) kasutamine.

Sagedamad tekitajad

Neonataalse sepsise tekkega on seostatud mitut patogeeni. Põhilised on bakterid, kuid ka viirusi (herpesviirus, enteroviirused) on näidatud suure suremusega fulminantse neonataalse sepsise tekitajatena. Uuringus, mis käsitles gramnegatiivsete patogeenide mõju, leiti nende osakaalu sepsise tekkes 38 protsendil juhtudest ja septilise šokiga seotud surmajuhtudest 62,5 protsendil lastel. Grampositiivse etioloogiaga sepsise sagedamad tekitajad on B-grupi streptokokid (GBS) ja koagulaas-negatiivsed stafülokokid (CoNS). Ka seennakkused (eriti Candida albicans) võivad viia fulminantse neonataalse sepsise tekkeni, mõjutades eelkõige väga väikese sünnikaaluga vastsündinuid (extremely low birth weight infants, ELBW infants).

Sümptomid ja diagnoosimine

Üks põhiline ülesanne neonataalse sepsise diagnoosimisel on selle äratundmine. Erinevalt täiskasvanutest ei väljendu vastsündinutel esinevad sümptomid nii selgelt. Samuti sarnanevad paljud teised haigusseisundid sepsisega ning ka neile tuleb diagnoosi püstitamisel mõelda. Diagnoosi kinnitamiseks on vaja teha lisauuringuid, näiteks laboratoorseid uuringuid (verekülvid, hemogramm, CRV, prokaltsitoniin, laktaat jt), mille tegemine võib arengumaades osutuda problemaatiliseks.

Maailma Tervishoiuorganisatsioon on määranud neonataalse sepsise diagnoosimiseks olulisemad kliinilised sümptomid, mille korral peaks vastsündinu kohe neonatoloogi vastuvõtu võimalusega haiglasse suunama. Need sümptomid on:

1. Söömisraskused, toidutaluvuse muutus
2. Konvulsioonid ehk krambid või tõmblused
3. Liigutamine vaid vastusena manipulatsioonidele või füüsilisele ärritusele
4. Hingamissagedus üle 60 korra minutis
5. Hingamiseks abilihaste kasutamine
6. Aksillaarselt ehk kaenla alt mõõdetud kehatemperatuur > 37,5 või < 35,5 °C

Neonataalset sepsist defineeritakse kui kliinilist sündroomi, mida iseloomustab nii infektsiooni kui ka süsteemse põletikureaktsiooni samaaegne (SIRS) olemasolu. Sepsist iseloomustavad sümptomid, nagu kõrge palavik või hüpotermia, tahhükardia, tahhüpnoe ja leukotsütoos või leukopeenia. Raske sepsisega kaasneb vähemalt ühe elundisüsteemi puudulikkus. Sagedasemad elundipuudulikkuse sümptomid on arteriaalne hüpokseemia, kreatiniini ja/või laktaadi sisalduse suurenemine vereplasmas, oliguuria, trombotsütopeenia ja/või muu teadaoleva põhjuseta arteriaalne hüpotensioon.

Neonataalse sepsise diagnoosikriteeriumid

Kliinilised näitajad

• Kõikuv kehatemperatuur
• Südame löögisagedus >/= 180 lööki/min või </= 100 lööki/min
• Hingamissagedus > 60 korda/min
• Letargia / teadvushäire
• Plasma glükoos > 10 mmol/l
• Toitmisraskused

Hemodünaamilised näitajad

• Vererõhk 2 standardhälvet (standard deviation, SD) alla ealise normi
• Süstoolne vererõhk < 50 mmHg (ühepäevasel vastsündinul)
• Süstoolne vererõhk < 65 mmHg (imikud </= 1 kuu)

Kudede perfusioon

• Kapillaartäituvus > 3 sekundit
• Plasma laktaat > 3 mmol/l

Põletikunäitajad

• Leukotsütoos (WBC > 34 000 × 109/l)
• Leukopeenia (WBC < 5000 × 109/l)
• Ebaküpsed neutrofiilid > 10%
• Ebaküpsete ja kogu neutrofiilide suhe > 0,2
• Trombotsütopeenia < 100 000 × 109/l
• CRV > 10 mg/l või 2 SD üle normi väärtuse
• Prokaltsitoniin > 8,1 mg/dl või 2 SD üle normi väärtuse (< 48 h vanuses ei saa kasutada)
• IL-6 või IL-8 > 70 pg/ml
• PCR positiivne

Tõlgendus

• Tõestatud sepsis: positiivne verekülvi või PCR vastus koos kliiniliste sümptomitega. Koagulaas-negatiivsete stafülokokkide puhul kaks positiivset verekülvi või üks positiivne külv pluss positiivne PCR vastus.
• Tõenäoline sepsis: kliiniliste sümptomite olemasolu ja vähemalt kaks ebanormaalset laboratoorset vastust, kui verekülv on negatiivne.
• Võimalik sepsis: kliiniliste sümptomite olemasolu koos tõusnud CRV või IL-6/IL-8 tasemega, kui verekülv on negatiivne.

Sepsis võib edasi kujuneda septiliseks šokiks. Septiline šokk on sepsise raskeim vorm: sepsise kriteeriumitele lisanduvad šoki sümptomid ehk sepsise põhjustatud laktaadisisalduse suurenemine vereplasmas ja arteriaalne hüpotensioon, mis ei ole seletatav teiste põhjustega ning püsib vaatamata adekvaatsele infusioonravile.

Täpne ja õigeaegne diagnoos sõltub suuresti verekülvi kvaliteedist. Vastsündinute ja eriti väikese sünnikaaluga imikute puhul saab siin piiranguks vere kogus, mille võtmine väikesekaaluliselt lapselt on veel turvaline. Tuleb mõelda, kas sellest piisab verekülvi korrektseks läbiviimiseks. Seetõttu on verekülviga sama oluline kliiniliste sümptomite äratundmine ja neile reageerimine (negatiivne verekülv ja kliiniline kahtlus sepsisele võib tähendada lapse jaoks siiski antibiootikumikuuri vajadust).

Ravi

Nagu ka teiste erakorraliste olukordade ravikäsitlus, algab ka sepsise ravi hingamisteede avamise ja vereringe normipärase töö taastamisega. Septilistel vastsündinutel on sageli kaasnevalt apnoe või tõsine respiratoorne puudulikkus, mis võivad vajada intubatsiooni. Kui hingamisteed on avatud, saab alustada antibiootikumravi ning vedelikasendusraviga, et taastada adekvaatne kudede varustatus hapnikuga. Tuleb vältida vastsündinu alajahtumist ning hüpoglükeemia kujunemist. Varajase tekkega neonataalse sepsise raviks (sagedam tekitaja B-grupi streptokokk) on bensüülpenitsilliinid ja intravenoosne gentamütsiin. Hilise neonataalse sepsise raviks (sagedasemad tekitajad stafülokokid ja B-grupi streptokokid aga ka E. coli ja Klebsiella) on leitud üle 18 empiirilise antibiootikumi režiimi. Enim levinud neist ampitsilliin, 3. põlvkonna tsefalosporiinid või meropeneem, lisaks aminoglükosiid või vankomütsiin. Seega on hilise sepsise ravikäsitlus küllaltki varieeruv. Küll on kindel, et antibiootikumravi algus peab olema võimalikult kiire.